CHIRO BLANDEN
Home
Foto's Koevin 2023
Kamp 2023
Praktische Info
Inschrijving
Leiding
Contact
Links
Foto's
Verhuur
Tenten
Lokalen
Kalender
Weekends
Media
Jamboo
Het Nieuws
Video's
Natan
------------------------------------------------------------------------------------------------
Inschrijvingsformulier Chiro Blanden
------------------------------------------------------------------------------------------------
*
Indicates required field
Naam
*
Voornaam
*
Geboortedatum
*
xx/xx/xxxx
Groep
*
In welke groep zit mijn kind ?
Straat
*
Huisnummer
*
Bus
*
Postcode
*
Plaats
*
Telefoonnummer Thuis
*
Eerste nummer dat gecontacteerd wordt.
GSM-lid
*
E-mail ouders
*
Emailadres van vader en/of moeder en/of voogd.
E-mail lid
*
Contactpersoon 1
*
Eerste persoon die gecontacteerd wordt na Telefoonnummer Thuis.
TEL Contactpersoon 1
*
GSM Contactpersoon 1
*
Contactpersoon 2
*
TEL Contactpersoon 2
*
GSM Contactpersoon 2
*
Huisarts
*
TEL Huisarts
*
Vaccinatie tetanus
*
Ja
Nee
Datum vaccinatie
*
Laatste datum waarop uw kind werd gevaccineerd voor tetanus. Te vinden op de vaccinatiekaart of in vaccinatieboekje van het kind.
Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan onze zoon of dochter een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare koortswerende en pijnstillende medicatie toe te dienen?
*
Ja
Nee
Gelieve aan te duiden of u met de bovenstaande stelling akkoord gaat en zo de leiding toestemming geeft om bij hoogdringendheid koortswerende en/of pijnstillende medicatie toe te dienen.
Allergie / geneesmiddelen
*
Is uw kind allergisch aan iets ? Dient uw kind op specifieke momenten bepaalde geneesmiddelen in te nemen ?
Extra
*
Waar moet de leiding zeker rekening mee houden ? Is er iets waar de leiding van op de hoogte moet zijn ?
Indienen